Realizar auditorias operacionais visando um conjunto de ações de saúde, que abrange a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde.
Objetivos da Iniciativa
Identificar os principais problemas que afetam a qualidade da cadeia de serviços de atenção básica oferecidos em Unidades Básicas de Saúde (UBS), independentemente dos programas implementados em cada unidade avaliada, com foco na resolutividade, no acesso, no atendimento e na estrutura, bem como avaliar as ações governamentais que procuram eliminar ou mitigar suas causas.
Metodologia Adotada
Na fase de planejamento efetuou-se pesquisa documental na internet, como artigos e notícias veiculadas sobre a matéria em análise e a legislação correlata, bem como a disponibilização de documentos pela SES sobre os assuntos inerentes à auditoria. Também foram realizadas entrevistas com a Secretária de Estado de Saúde e com o Secretário Municipal de Saúde de Florianópolis, além de reuniões com o Conselho Municipal e Local de Saúde de Florianópolis e com profissionais da UBS Agronômica para levantamento de dados a serem utilizados na elaboração dos papéis de trabalhos. Procederam-se à elaboração da análise SWOT1, Diagrama de Verificação de Riscos (DVR), Análise Stakeholder2 e Diagrama de Ishikawa3 para melhor compreensão dos mecanismos de organização e funcionamento do sistema e, essencialmente, para identificar os principais problemas na atenção básica estadual e municipal.
Com as informações levantadas, elaborou-se a Matriz de Planejamento. No período de 28 a 31 de julho de 2014, em Brasília/DF, ocorreu oficina coordenada pelo Grupo de Auditoria Operacional (GAO) e Tribunal de Contas da União (TCU), na qual se consolidaram as questões de auditoria de gestão de pessoas, monitoramento e avaliação e planejamento, comuns a todos os Tribunais de Contas brasileiros.
A classificação do Índice de Desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (IDSUS4), de 2012, foi utilizada como critério para definição da amostra dos municípios a serem visitados na fase de execução. Selecionou-se o município de Florianópolis como um caso de boa prática (classificação 1) e para as demais classificações os municípios de Joinville (classificação 2), Canoinhas (classificação 3) e Araquari (classificação 5), todos com o menor índice de Atenção Básica – IDAtB.
Depois de selecionados os municípios a serem auditados, foram levantados dados no CNES de todas as UBS dos municípios, como o número total de equipes e profissionais por categoria. Dessa forma, o critério para seleção das UBS foi o número de equipes de Saúde da Família (eSF), conforme demonstra o quadro a seguir:
Quadro 1 – Unidades Básicas de Saúde selecionadas para visitas “in loco”.
| UBS | Município | Critério |
| Canto da Lagoa | Florianópolis | Sem eSF |
| Morro do Meio | Joinville | Sem eSF |
| Itapocu | Araquari | 1 eSF |
| Campo da Água Verde | Canoinhas | 1 eSF |
| COHAB I | Canoinhas | 1 eSF |
| Costeira do Pirajubaé | Florianópolis | 1 eSF |
| Willy Schossland | Joinville | 1 eSF |
| Iririú | Joinville | 1 eSF |
| Aci Ferreira de Oliveira | Araquari | Mais de 2 eSF |
| Ingleses | Florianópolis | Mais de 2 eSF |
| Rio Vermelho | Florianópolis | Mais de 2 eSF |
| Nova Brasília | Joinville | Mais de 2 eSF |
Dessa forma, na fase de execução foram utilizadas as seguintes técnicas de auditoria: a) inspeção “in loco” em 12 Unidades Básicas de Saúde; b) envio de questionário eletrônico a todos os municípios do Brasil pelo Tribunal de Contas da União; c) entrevista com a Secretária de Estado de Saúde; d) entrevista com os Secretários Municipais de Saúde e Conselhos Municipais de Saúde dos 4 municípios auditados; e) entrevistas com Gestores, Médicos, Enfermeiros e Agentes Comunitários de Saúde (ACS) das UBS visitadas; f) requisição de informações e documentos às 4 SMS, à SES e às 12 UBS; g) análise documental; h) extração eletrônica de dados; e i) cruzamento eletrônico de dados.
Na inspeção “in loco”, foi analisado o espaço físico das UBS visitadas, atentando para o número e estado das salas, bem como a quantidade de equipamentos de TI, como computadores e impressoras disponíveis para a consecução dos trabalhos.
O questionário eletrônico do TCU foi respondido por 128 gestores municipais, embora tenha sido encaminhado aos 295 municípios catarinenses. As questões dividiram-se em 4 temas gerais, de identificação do município e comentários; 17 de gestão de pessoas; 21 de monitoramento e avaliação e 21 de planejamento; totalizando 64 questões. Os dados coletados dessa pesquisa foram utilizados como subsídio para comprovar as situações identificadas na auditoria.
Objetivou-se, com a aplicação das entrevistas: coletar informações na SES, SMS e UBS para identificar como ocorre, de fato, a dinâmica da Atenção Básica e colher a percepção do gestor Estadual e dos Municipais para contrastar com a dos profissionais que atuam nas UBS.
As demais técnicas citadas, igualmente, foram essenciais para a obtenção de evidências e para o tratamento das informações coletadas. As situações encontradas que resultaram em achados de auditoria foram consubstanciadas na Matriz de Achados, a qual serviu de base para a elaboração deste Relatório. No período de 29 a 31 de outubro de 2014, em Brasília/DF, ocorreu nova oficina coordenada pelo GAO e TCU, na qual se consolidaram os achados de gestão de pessoas, monitoramento e avaliação e planejamento.
O Relatório de Instrução foi elaborado com os dados comparativos dos quatro os municípios auditados, bem como da Secretaria de Estado da Saúde. Porém, os relatórios de reinstrução, que levam em consideração as justificativas do gestor, levaram em consideração preponderantemente as informações do município responsável pela condução da política pública na atenção básica.
1 SWOT – técnica de auditoria utilizada para enquadrar pontos fortes, pontos fracos, oportunidades e ameaças relacionados a determinado programa de governo ou órgão/entidade (do inglês Strengths, Weaknesses, Opportunities, and Threats).
2 A Análise Stakeholder permite identificar a forma apropriada de participação de todas as partes envolvidas em um programa ou projeto. Esta técnica é uma ferramenta de grande utilidade em avaliação de programa.
3 Diagrama de Ishikawa é uma ferramenta gráfica para o gerenciamento e o controle da qualidade. Possibilita estruturar hierarquicamente as causas potenciais de determinado problema, bem como seus efeitos.
4 O IDSUS representa uma síntese de 24 indicadores que avaliam o desempenho do SUS, atribuindo uma nota para cada Município, Estado e para o Brasil. A nota varia de zero a dez, onde os menores escores representariam as piores posições na classificação relativa ao desempenho do SUS no Estado ou Município considerado.
Principais Resultados
A primeira questão buscou verificar como as Secretarias de Saúde atuam para promover a alocação/permanência, a formação e a educação permanente dos gestores e profissionais da atenção básica.
Foram identificadas deficiências na elaboração e na execução das ações de capacitação e Formação dos Gestores e Profissionais da Atenção Básica, decorrentes da ausência de levantamento de necessidades, ausência de um Plano de Educação Permanente e a insuficiência na oferta de cursos de capacitação.
No que se refere à alocação e permanência verificou-se fragilidades causadas pela ausência de um plano de cargos e salários, de ações que promovam a permanência dos profissionais na Atenção Básica e de um diagnóstico das necessidades de alocação de pessoal.
A segunda questão da auditoria identificou a ausência ou insuficiência de estruturas e equipes técnicas específicas das SES/SDR/SMS para monitoramento e avaliação (M&A) da atenção básica (AB), inexistência de indicadores de insumos e processos no portfólio das SES/SMS para realização de Monitoramento e Avaliação (M&A) da Atenção Básica, a deficiência na sua utilização para o planejamento das ações de saúde, além da ausência de publicidade dos instrumentos de planejamento no site.
Outrossim, foi constatado insuficiência de estrutura de TI (rede, equipamentos de informática e software, manutenção e suporte técnico), baixa participação dos Conselhos de Saúde nas discussões relativas ao planejamento, não contribuindo para o exercício do seu papel na execução das políticas de saúde, segundo estabelece a Lei nº 8.142/11, e deficiências na integração entre os níveis de atenção como falta de integração dos sistemas informatizados; ausência de apoio e estruturação matricial para reduzir os encaminhamentos; falta da prática dos profissionais da MAC em registrar a contrarreferência; e ausência de controle sistemático após o referenciamento para outros níveis de atenção, o que interfere no cuidado dos usuários por meio de uma relação horizontal, contínua e integrada, segundo estabelece o Item 2 da Política Nacional de Atenção Básica.